务基础落实处：护理文件书写管理小组规范全院护理文书-湖南省儿童医院

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务基础落实处：护理文件书写管理小组规范全院护理文书

2020/07/10 来自: 本站作者: 管理员浏览：1347

7月8日14:30，护理文件书写管理小组在医院贵宾室召开护理文书规范会议。会议由护理文件书写小组组长易利纯主持，护理文件书写小组肖艾青、刘玉凤、刘花艳、杨贵红、刘利等小组成员参加，并邀请护理部主管护理质量的副主任唐远辉、急救片区科护士长赵小平、外科片区科护士长董翠兰参与此次会议。

会前，在医院护理部的支持下，护理文件书写管理小组成员刘玉凤就日常护理工作中护理文件书写经常遇到的问题进行了培训，同期收集到了全院护士姐妹们疑惑的问题点171个；会上，护理文件书写小组针对收集到的问题点参照湖南省护理文件书写规范逐条讨论、整改，并做好详细记录，对于不能立即解决的问题点进一步请示上级领导讨论；会后，护理文件书写管理小组将所有问题点和整改建议整理成册并逐一回复临床科室，务实基础，将每一个问题点落到实处，在全院范围内统一规范，共同提高全院护士的护理文件书写水平。

护理文件是指具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录。作为和医疗文件同样具有法律效应的护理文件，护士书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。根据患儿的病情及医嘱内容和护理常规的要求进行记录；提供最新、最完整、最少重复、对患儿的病情有意义的资料；对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要；各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等。如果因抢救急危患者，未能及时记录，有关医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。

护理文件是护士在临床工作中的原始记录文件，完整的记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当患儿出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理；也可作为医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查；同时还可反映护士的服务质量和技术水平。护理文件书写小组提醒全院护理同仁：规范护理文件书写至关重要，工作中的点滴记录一定要务实基础、落到实处。

编辑：李雅雯