随着2022版三级医院等级评审新标准的变化，面对同质化的评审专家、核查路径的简捷清晰、数据评分判定的信息化，参评医院需积极准备好数据指标的台账资料待查。本文对三级医院等级评审第二部分数据指标的现场核查方法与台账资料准备做简要介绍。

一、数据核查的原则

1.现场复核时，数据指标比例不少于医院上报的 20%。

2.医院应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关台账资料备查。

3.医院提供值与核查真实值差距在10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。

4.所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。

二、数据核查准备指引

1.医院应当准备所有纳入本轮评审标准的数据指标中涉及的数据目录清单。

2.该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门，有条件的应当设置汇总部门。

3.对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。

三、现场复核专家组

（一）、统计信息组

示例：核查2.34门诊收入占医疗收入比例

第一步：【资料查阅】

1.医院需要提供评审周期内每年度财务相关数据报表。

2.提供分母报表1：评审周期内每年度医院门诊收入财务相关数据报表。

3.提供分子报表2：评审周期内每年度医院医疗收入财务相关数据报表。

第二部：【现场演示】根据各明细报表，由部门负责人员向专家现场演示分子分母的财务报表信息系统导出数据，核查导出的电子数据与填报数据是否一致。

（二）、病案信息组

示例：核查2.345主要手术填写正确率

第一步：【资料查阅】

1.医院需提供评审周期内每年度相关数据报表(信息系统数据或手工统计报表):

2.提供分母台账表1：出院手术患者病历明细表，提供值与核查真实值是否相符

3.提供分子台账表2：病案首页中主要手术填写正确的出院患者病历明细表，提供值与核查真实值是否相符

第二部：【病历抽查】根据明细表，评审周期内每年度随机抽取至少10份病历进行核查，相关内容的病历书写是否客观、真实、准确、及时、完整、规范等:

1.第一年数据达标的核查方法:

(1)随机抽取表1评审周期第一年病历，核查是否为出院手术患者病历

(2)随机抽取表2评审周期第一年病历，核查出院患者病历中病案首页中主要手术填写是否正确

2.第一年数据不达标的核查方法:专家现场抽检评审周期内每年度病历20份。

（三）、质量评价组

示例：核查2.160危急值通报率

第一步：【资料查阅】

1.医院需提供评审周期内每年度统计报表（信息系统数据或手工统计报表），关键是第一年与最后一年比较数据。                                                                                           

2.提供分母台账表1：需要通报的危急值检验项目总数明细表:查看LIS系统危急值项目数据或手工统计报表。

3.提供分子台账表2：已通报的危急值检验项目数明细表:查看LIS系统数据统计报表。

第二部：【数据核查】

查看是否覆盖所有专业组，是否危急值产生时间与报告时间有逻辑性，查看登记人与排班表（或交接班本）工作人员一致，提供值与核查真实值是否相符。

第三部：【病历抽查】

抽查10份病历查看病历书写是否规范与登记本危急值类型、数值是否一致。

第四部：【关联核查】

1.关联2.161危急值通报及时率。查看10份病历书写，医师接收与处理时间是否及时。

2.关联2.388临床用血相关记录符合率。抽查贫血危急值病历，查看临床输血相关书写记录是否符合规范（知情同意书、医嘱、输血记录单、病志等）。

注意：核查时设计患者的数据台账，需具备姓名、性别、住院号、住院时间段（或门诊就诊时间）。