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推进临床诊断库基础建设 实现病案首页规范化管理
2021/08/17 来自: 本站 作者: 管理员
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自2019年，国家卫健委下发了《常用临床医学名词》，根据文件精神，为统一我国的临床医学名词，实现医疗服务规范化标准化管理。要全面推进病案首页书写规范、疾病分类与代码、手术操作分类与代码、医学名词术语“四统一”工作。
医疗质量控制办主任胡建芬提及医院目前的现状：病历中使用疾病分类名称，并不能正确表达临床诊断的复杂性与多样性。建立院内“临床诊断库”迫在眉睫，是医生的日常工作与国家考核相融合的桥梁。
为推进我院“临床诊断库”的建立，便于医师在HIS系统内根据临床需求填写诊断，规范首页的诊断名称。医务部通过对各科室质控员进行培训，系统收集各专科诊断，由编码员根据编码规则，将临床诊断与《疾病分类代码国家临床2.0版》进行映射。
医院在医务部的统筹安排下，由各科室主任负责牵头，将近3年的首页诊断名称系统梳理，参照“常用医学名词2019版”内容，或以专业书籍、临床指南、MeSH医学主题词表的规范诊断为依据，明确各专业的临床诊断名称。
医疗质量控制办收集并整理全院临床诊断共10476条，其中9849条名称与《疾病分类代码国家临床2.0版》相匹配，627条规范的临床诊断名称需要进行映射。经编码员的查找比对，并与各专科医生沟通，将符合编码要求的诊断进行了映射，完成了医院“临床诊断库”建设的第一步。
临床诊断名称的规范涉及我院科研、教学、疾病统计、医保等多方面的需求。医学的发展日新月异，且随着我院疑难罕见病诊治中心的挂牌，将有越来越多的诊断需要添加到院内“临床诊断库”。“临床诊断库”的建设也并非一朝一夕能完成，病案统计室龙美元主任建立了“临床诊断库”持续建设方案，医生通过院内网上办公系统，提交诊断名称和依据来源，经院内审核论证后，即可添加新的临床诊断名称。
完善“四统一”工作，以信息化手段规范首页的管理，同时又能满足数据上传对疾病分类代码的需求。规范首页的填写，既是国家三级公立医院绩效考核的要求，也是国家区域医疗中心建设的数据来源，将为医院的长足发展打下坚实的基础。
编辑：李雅雯
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